Mumbai: Homem recebe apenas ₹ 1.759 para tratamento coronário da seguradora, fórum de consumidores intervém

Mumbai: A Oriental Insurance Company Ltd foi instruída pela comissão estadual do consumidor a pagar ₹ 1,21 lakh como despesas médicas com juros de 12% a um residente de Khar, cujo pedido foi rejeitado e recebeu apenas ₹ 1.759 sob o pretexto de tratamento “não aprovado pelo Conselho Médico Indiano”. A empresa também alegou que o tratamento se enquadrava na “cláusula de exclusão” da empresa.

A política

Kiran Jain abordou a Comissão de Reparação de Disputas de Consumidor do Distrito Sul de Mumbai com uma reclamação sobre pedido de contrapulsação externa aprimorada (EECP), também conhecida como enxerto de revascularização do miocárdio (CRM).

Jain havia contratado uma apólice no valor de ₹ 4 lakh, pagando ₹ 16.424.

Em março de 2015, ele foi internado no Asian Heart Hospital para revascularização do miocárdio e foi informado de que custaria ₹ 4 lakh. Ele então abordou o IPC Heart Care Center em Parel, que tinha um plano de tratamento para EECP em vez de apenas CABG, exigindo 45 sessões por ₹ 1,20 lakh.

A reivindicação é rejeitada

Quando ele enviou a fatura à seguradora, ela compensou apenas ₹ 1.759 como liquidação total e final. Ao rejeitar a alegação, a empresa disse que o tratamento estava fora do âmbito de sua política e que o EECP não foi aprovado clinicamente pelo Conselho Médico Indiano por ser experimental.

Durante a audiência, a comissão observou que a empresa “não produziu uma única prova documental para fundamentar as suas alegações, nem mencionou especificamente o número da cláusula relevante para exclusão”.

Afirmando haver deficiência no serviço, solicitou que o dinheiro fosse pago ao reclamante no prazo de 45 dias após o despacho. A comissão também doou ₹ 25.000 para agonia mental e custos de litígio.

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